Трофическая язва — дефект покровных и более глубоко лежащих мягких тканей, не заживающий больше 6 недель. Это не самостоятельное заболевание, а следствие патологических процессов, сопровождающихся нарушением кровотока, лимфотока, питания тканей. По мере развития язвы поврежденная область утрачивает способность к самостоятельному заживлению. Механизм изъязвления предполагает продолжительную тканевую ишемию, накопление продуктов клеточного распада, присоединение инфекции, развитие некроза с последующим отслаиванием мягких тканей. Трофические язвы могут иметь любую локализацию, но наиболее часто они формируются на нижних конечностях, что связано с особенностями циркуляции крови в них.
Причины возникновения и типы трофических язв
Самая распространенная причина язвенной патологии — варикозная болезнь вен. Расширение и деформация сосудов приводят к венозной недостаточности, в этой ситуации вероятность появления язв достигает 15%. Варикозное расширение вен провоцирует язвенное поражение в половине случаев.
С возрастом риск повышается. Варикозные язвы выявляют у 1% людей среднего возраста. В то время как у пожилых лиц частота распространения патологии нарастает до 3%.
Помимо варикоза, обуславливать язвенное поражение могут следующие факторы:
- артериальная недостаточность;
- нарушения микроциркуляции крови;
- лимфостаз;
- инфекционное поражение;
- травмы позвоночника или конечностей с затрагиванием нервных тканей;
- злокачественные новообразования;
- гипертензия;
- термические, лучевые, электрические, химические ожоги.
У 15% пациентов язвенную болезнь вызывают сразу несколько причин. Самый распространенный комплекс триггеров — артериальная или венозная недостаточность и диабетическое поражение сосудов.
Патогенез связан с нарушением кровоснабжения. Клеткам не хватает питания, они погибают, кожные ткани разрушаются. Этот процесс — длительный, многолетний. Кожа бледнеет, грубеет, теряет волосяной покров. Постепенно поверхностные ее слои истончаются и отмирают. Мертвые ткани практически моментально инфицируются, начинается гниение. Один из факторов изъязвления — замедление регенеративных способностей кожи, поэтому трофические язвы чаще возникают у пожилых лиц.
Если язвы не лечить, они существуют годами, разрастаются и углубляются. Прогрессированию патологии способствуют ожирение, декомпенсированные заболевания, например, сахарный диабет, длительное нахождение в стоячем или сидячем положении, поднятие тяжестей, жара.
Выделяют три степени глубины поражения тканей:
- I — поверхностную, затрагивающую только дерму;
- II — достигшую подкожной клетчатки;
- III — захватывающую кости, мышцы, суставы, связки, сухожилия.
По площади распространения язвы бывают:
- малыми — до 50 мм²;
- средними — 50−200 мм2;
- крупными — 200−500 мм2;
- гигантскими — более 500 мм².
Виды трофических язв
В зависимости от провоцирующего заболевания выделяют следующие язвы:
- венозные — спровоцированные варикозом, недостаточностью вен;
- артериальные — связанные с заболеваниями артерий;
- инфекционные — возникающие при кожном туберкулезе, сифилисе, прочих поражениях мягких тканей инфекцией;
- диабетические — обусловленные повреждением сосудов при диабете;
- гипертонические — развивающиеся при тяжело протекающей гипертонии;
- пиогенные — ассоциированные с дефицитом иммунитета;
- нейротрофические — имеющие место при травмах нервной системы.
Диагностика
С целью выявления заболевания нужно обратиться к флебологу. Может понадобиться консультация эндокринолога, кардиолога или дерматолога. Если язва связана с повреждением позвоночника или нервно-мышечных тканей конечностей, осмотр проводит нейрохирург.
Диагностировать язву несложно, врачу достаточно визуально оценить повреждения тканей. Трофические язвы в большинстве случаев локализуются в области лодыжки с внутренней стороны ноги. Флеболог отмечает побледневшую, уплотнившуюся и трескающуюся кожу, отеки, разбухшие вены, слабо выраженный волосяной покров, патологические изменения ногтей: ломкость, расслаивание, присоединение грибковой инфекции.
Выявив язву, врач должен установить ее этиологию, а также отличить венозное поражение от артериального, диабетического или иного. Поэтому он направляет пациента на дополнительные исследования. При диагностике задействуются такие лабораторные и инструментальные методы, как:
- клинический и биохимический анализы крови;
- коагулограмма;
- общий анализ мочи;
- мазок с дальнейшим бактериологическим, цитологическим, гистологическим исследованием материала из раны;
- анализ на ревматоидный фактор;
- дуплексное УЗ-сканирование сосудов конечностей;
- контрастная ангиография;
- рентгенография костей для определения их вовлеченности в патологический процесс;
- магниторезонансная или компьютерная томография;
- лодыжечно-плечевой индекс для определения кровотока в нижних конечностях.
Лечение трофических язв
Терапия трофических язв состоит из двух частей. Сначала рану «закрывают» консервативными методами, затем выполняют мероприятия для предупреждения рецидива. При отсутствии должного результата требуется хирургическое вмешательство. Консервативное лечение включает в себя прием антибиотиков, физиотерапевтические процедуры, наложение ранозаживляющих повязок. Клиническая эффективность такого подхода на протяжении 6 недель позволяет практиковать его до полного затягивания язвы.
Пациент обязан соблюдать диету, изменить образ жизни. Нельзя употреблять соленую продукцию, маринады, острые блюда и прочую пищу, задерживающую жидкость в тканях. Рацион должен быть основан на белом мясе, фруктах, овощах. Запрещено долгое сидение или стояние. Если работа — сидячая или стоячая, придется пройти врачебно-трудовую комиссию и взять освобождение до выздоровления. Спать нужно с приподнятыми ногами, под них можно подложить валик.
Медикаментозная терапия при венозной недостаточности предполагает задействование венотоников, сосудорасширяющих, метаболических и антитромбоцитарных средств, флебопротекторов, антикоагулянтов. При атеросклерозе необходимо соблюдать антихолестериновую диету, принимать статины, препараты фиброевой кислоты. Диабетикам нужны гипогликемические медикаменты, вещества для поддержания кровотока и лимфотока.
Раневую поверхность обрабатывают физиологическим раствором. Антисептические средства для открытых травм и хирургических ран при лечении трофических язв не используют, они мешают образованию молодой соединительной ткани, в итоге заживление замедляется.
Для того чтобы струп быстрее рассасывался, делают компрессы с ферментными составами на основе трипсина и папаина. Активность воспаления снижают гормональными или нестероидными противовоспалительными препаратами. На конечном этапе заживления дополнительно применяют гепариновую мазь.
При варикозе вен после затягивания язвы может понадобиться иссечение деформированных участков сосудов либо применение нехирургических методов: облитерации, коагуляции лазером, радиочастотной абляции. Сегодня в случае осложненного варикоза наиболее востребована эндовенозная лазерная коагуляция — малоинвазивная и высокоэффективная манипуляция, проводимая под локальной анестезией.
Если поражены артерии, применяют эндоваскулярные операции по восстановлению сосудов и открытые хирургические процедуры, направленные на нормализацию периферической трофики. При обширных, сложно заживающих язвах может потребоваться кожная пластика.
При подготовке к хирургическим манипуляциям задействуют методы, которые способствуют удалению омертвевших, зарубцевавшихся тканей. Выделяют несколько таких процедур, в том числе:
вакуумную терапию;
- лазерную обработку раны;
- ультразвуковую диссекцию-аспирацию с удалением поврежденных тканей при помощи отсоса;
- гидрохирургическую обработку, при которой на рану направляют струю воды под напором.
Профилактика и прогноз
Расширяющаяся и углубляющаяся язва при отсутствии лечения приводит к тяжелым и опасным для жизни последствиям. Некротический процесс сопровождается бактериальным и грибковым инфицированием. Могут возникнуть флегмона, рожа, остеомиелит, тромбофлебит, артрит, артроз, лимфаденит.
Самые серьезные инфекционные осложнения — сепсис и гангрена. Требуется незамедлительная врачебная помочь, возможна ампутация пораженной конечности. Из-за разрушения сосудистых стенок, особенно при запущенном варикозе, вероятна обильная кровопотеря. Трофическая язва может привести к раку кожи, особенно если наружное лечение было неправильным.
Прогноз зависит от провоцирующего заболевание фактора. Венозные язвы лечить проще. После ликвидации застоя в венах рана быстро заживает. Артериальные язвы, указывающие на запущенное поражение сосудов или их обширную закупорку, хуже поддаются медицинскому воздействию. При атеросклерозе нижних конечностей хирургические процедуры могут быть противопоказаны. Если применение консервативных методов не дает результата, приходится прибегать к ампутации.
Для профилактики трофических язв при патологиях сосудов нижних конечностей следует избегать чрезмерных физических нагрузок, отказаться от сигарет, оздоровить рацион, контролировать содержание холестерина и уровня глюкозы в крови, носить правильно подобранное компрессионное белье. Диабетикам нужно регулярно наблюдаться у врача, корректно ухаживать за ногами, носить ортопедическую обувь.